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关于征集欺诈骗取医保基金违法违规问题线索的公告

    为进一步深化打击诈骗医保基金违法犯罪行为,贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》,切实维护医保基金安全和参保人员合法权益,县医疗保障局决定从即日起开展医疗保障基金使用管理专项整治,现面向社会公开征集我县医保基金使用违法违规问题线索,现将有关事项公告如下:

一、线索征集内容

(一)定点医药机构及其工作人员不得有下列行为:

1.分解住院、挂床住院;

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药;

6.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

定点医药机构及其工作人员以外的单位或者个人,不得协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金。

(二)定点药店有下列行为之一的:

1、盗刷医疗保障身份凭证,为参保人套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5、定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

(三)参保人有下列行为之一的:

1、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为;

2、通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的行为;

3、将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为;

4、重复享受医保待遇的行为;

5、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

(四)经办机构工作人员有下列行为之一的:

1、经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为;

2、经办机构工作人员利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权力,谋取私利等违法犯罪行为。

(五)用人单位参保缴费时不得有下列行为:

1、不按照规定办理职工基本医疗保险参保登记或者变更手续;

2、瞒报职工工资总额或者参保人员信息;

3、出具虚假劳动人事关系证明;

4、截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费;

5、欠缴职工基本医疗保险费;

6、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

二、线索征集方式

可通过现场递交、信函、电子邮件三种方式提交线索。

(一)电子邮箱:wkybjjjjg@163.com

(二)地址:望奎县政府街163号(县医疗保障局基金监管股办公室)。

(三)监督电话:0455—6801199(县医疗保障局)

(夏季工作日:上午8:30-11:30,下午14:00-17:30)

(冬季工作日:上午8:30-11:30,下午13:30-17:00)

三、线索征集要求

(一)欢迎社会各界积极提供问题线索,提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况,并附相关证据资料,对于明确可查的线索,将依法依规核查处理。

(二)鼓励当事人实名举报,对实名举报人的信息将严格保密,对举报人进行打击报复的,将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的,将依法追究法律责任。

(三)提供的线索应避免以下行为:重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

四、举报奖励

    欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是检举反映涉嫌欺诈骗保违法违纪违规问题,共同守护好老百姓的“看病钱”、“救命钱”。对征集来的问题线索经核实情况属实,并进行处理的问题线索,县医疗保障局将根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法 >的通知》(医保办发〔2022〕22号)、《黑龙江省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》(黑医保发〔2019〕22号)对举报人提供举报线索查证属实的予以一定金额资金奖励,最高可奖20万元,并依法依规对举报人信息严格保密。

特此公告

望奎县医疗保障局

2023年4月1日

来源:望奎县医疗保障局

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