关于征集欺诈骗取医保基金违法违规问题线索的公告

    为进一步深化打击诈骗医保基金违法犯罪行为，贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》，切实维护医保基金安全和参保人员合法权益，县医疗保障局决定从即日起开展医疗保障基金使用管理专项整治，现面向社会公开征集我县医保基金使用违法违规问题线索，现将有关事项公告如下：

一、线索征集内容

(一)定点医药机构及其工作人员不得有下列行为：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；

6.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

定点医药机构及其工作人员以外的单位或者个人，不得协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金。

(二)定点药店有下列行为之一的：

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗取医疗保障基金行为。

(三)参保人有下列行为之一的：

1、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为;

2、通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为;

3、将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为;

4、重复享受医保待遇的行为;

5、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

(四)经办机构工作人员有下列行为之一的：

1、经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为;

2、经办机构工作人员利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权力，谋取私利等违法犯罪行为。

(五)用人单位参保缴费时不得有下列行为：

1、不按照规定办理职工基本医疗保险参保登记或者变更手续；

2、瞒报职工工资总额或者参保人员信息；

3、出具虚假劳动人事关系证明；

4、截留或者挪用参保人员缴纳的职工基本医疗保险费；

5、欠缴职工基本医疗保险费；

6、违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

二、线索征集方式

可通过现场递交、信函、电子邮件三种方式提交线索。

(一)电子邮箱：wkybjjjjg@163.com

(二)地址：望奎县政府街163号（县医疗保障局基金监管股办公室）。

(三)监督电话：0455—6801199(县医疗保障局)

(夏季工作日：上午8:30-11:30，下午14:00-17:30)

(冬季工作日：上午8:30-11:30，下午13:30-17:00)

三、线索征集要求

(一)欢迎社会各界积极提供问题线索，提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

(二)鼓励当事人实名举报，对实名举报人的信息将严格保密，对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

(三)提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

四、举报奖励

    欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是检举反映涉嫌欺诈骗保违法违纪违规问题，共同守护好老百姓的“看病钱”、“救命钱”。对征集来的问题线索经核实情况属实，并进行处理的问题线索，县医疗保障局将根据《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法 >的通知》（医保办发〔2022〕22号）、《黑龙江省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》（黑医保发〔2019〕22号）对举报人提供举报线索查证属实的予以一定金额资金奖励，最高可奖20万元，并依法依规对举报人信息严格保密。

特此公告

望奎县医疗保障局

2023年4月1日

来源：望奎县医疗保障局